《重慶市醫(yī)療保障局重慶市衛(wèi)生健康委重慶市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)<重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)管理辦法版（2025）>》政策解讀

一、背景情況

進(jìn)一步完善我市醫(yī)保支付制度，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展和基金收支平衡，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）《中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施意見》（渝委發(fā)〔2020〕26號(hào)）《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。

二、主要內(nèi)容

本辦法包括總則、基金預(yù)算管理、分組與支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算管理、監(jiān)督管理、附則共六章32條。

（一）總則

依據(jù)國(guó)家及重慶深化醫(yī)改文件、DRG國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范等政策，明確全市住院醫(yī)療費(fèi)用按DRG付費(fèi)結(jié)算的適用范圍。醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門協(xié)同推進(jìn)，其中醫(yī)保部門牽頭政策制定與調(diào)整，財(cái)政部門監(jiān)督基金收支，衛(wèi)健部門規(guī)范醫(yī)療行為與病案管理。

（二）基金預(yù)算管理

RG付費(fèi)實(shí)行區(qū)域預(yù)算管理，包含付費(fèi)預(yù)算與5%風(fēng)險(xiǎn)金預(yù)算，以“上年DRG結(jié)算數(shù)據(jù)+項(xiàng)目結(jié)算情況+近三年住院人次變化”為測(cè)算依據(jù)。預(yù)算下達(dá)后，除重大改革、公共衛(wèi)生事件等特殊情況，當(dāng)年原則上不調(diào)整。

（三）分組與支付標(biāo)準(zhǔn)

建立“大版本隨國(guó)家升級(jí)、小版本本地優(yōu)化”的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)新藥新技術(shù)、兒童醫(yī)療、中醫(yī)特色病種等設(shè)除外支付機(jī)制。病組分為基礎(chǔ)組、無級(jí)差組等六類，權(quán)重按“前三年例均費(fèi)用比值”測(cè)算，基礎(chǔ)費(fèi)率結(jié)合基金預(yù)算與住院總權(quán)重確定，支付標(biāo)準(zhǔn)需乘以等級(jí)系數(shù)與激勵(lì)系數(shù)。

（四）結(jié)算管理

住院全費(fèi)用納入DRG結(jié)算，實(shí)行“月度預(yù)撥（預(yù)留3%質(zhì)量保證金）+年終清算”。激勵(lì)系數(shù)與CMI掛鉤：CMI高于同級(jí)別均值時(shí)增加系數(shù)，反之扣減。特殊病例（如費(fèi)用極高/極低、住院超60天等）按項(xiàng)目付費(fèi)，單議結(jié)算病例需按比例申請(qǐng)并經(jīng)專家評(píng)審。

（五）監(jiān)督管理

療機(jī)構(gòu)需規(guī)范診療，嚴(yán)禁推諉病人、分解住院等行為，確保病案編碼真實(shí)準(zhǔn)確。醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控與專家抽查，重點(diǎn)監(jiān)管高編診斷、虛假住院等違規(guī)行為，對(duì)高靠編碼病例按最低權(quán)重支付。

（六）附則

辦法自2025年7月1日起施行，《重慶市醫(yī)療保障局 重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì) 重慶市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)<重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)管理辦法>（2024版）》同步廢止。