《重慶市醫(yī)療保障局重慶市衛(wèi)生健康委員會重慶市中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)<重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病組（DRG）中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)（2025年版）>的通知》政策解讀

一、背景情況

為深化DRG醫(yī)保支付方式改革，探索符合中醫(yī)藥臨床治療效果的付費(fèi)方式，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）等文件精神，制定《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病組（DRG）中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)（2025年版）》（以下簡稱《中醫(yī)優(yōu)勢付費(fèi)》）。

二、主要內(nèi)容

本辦法包括基本原則、實(shí)施范圍、結(jié)算清算、相關(guān)要求、其他事項(xiàng)共5條內(nèi)容。

（一）基本原則

明確中醫(yī)治療特色顯著、診療方案確切、中西醫(yī)同效、安全可控等原則，要求中醫(yī)關(guān)鍵技術(shù)占主導(dǎo)地位，旨在促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新，滿足群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求。

（二）實(shí)施范圍

明確實(shí)施病種。按照《中醫(yī)DRG病組評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，明確23個(gè)以中醫(yī)治療性操作為主、無法入外科/操作組的病種，形成10個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢病組，權(quán)重不低于西醫(yī)內(nèi)科組且不高于外科組；明確12個(gè)以中醫(yī)綜合治療為關(guān)鍵方式的病種為中醫(yī)特色病種，權(quán)重傾斜不超過10%，通過績效考核，按歷史病例資源消耗測算補(bǔ)償。

?明確實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全市執(zhí)行DRG實(shí)際付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施中醫(yī)優(yōu)勢病組；全市執(zhí)行DRG實(shí)際付費(fèi)的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施中醫(yī)特色病種。

（三）結(jié)算清算

明確中治率的計(jì)算方式和傾斜比例的計(jì)算方式，中醫(yī)優(yōu)勢病組按入組權(quán)重月結(jié)算，年度清算時(shí)考核“中治率”（≥60%），不達(dá)標(biāo)則按西醫(yī)內(nèi)科組權(quán)重清算；中醫(yī)特色病種月度結(jié)算按實(shí)際權(quán)重預(yù)支付，年終考核達(dá)標(biāo)且中治率≥60%時(shí)，權(quán)重按傾斜比例（≤10%）清算。

（四）相關(guān)要求

明確各級醫(yī)保部門的職能職責(zé)。市級負(fù)責(zé)監(jiān)測評估與動態(tài)調(diào)整，區(qū)縣加強(qiáng)協(xié)議管理，對不符合標(biāo)準(zhǔn)的病例按最低權(quán)重支付或不予補(bǔ)償，違規(guī)行為依法處理。

明確衛(wèi)生健康部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能職責(zé)。衛(wèi)生健康部門規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化臨床路徑，強(qiáng)化中醫(yī)服務(wù)能力與人才培養(yǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)控病案首頁與結(jié)算清單質(zhì)量，規(guī)范填報(bào)中醫(yī)病證代碼，加強(qiáng)臨床路徑管理與院內(nèi)激勵(lì)。

（五）其他事項(xiàng)

明確文件的施行時(shí)間。