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【文字解讀】《關(guān)于印發(fā)〈湖北省按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程〉的通知》政策解讀

來(lái)源:湖北省醫(yī)療保障局 | 2025-07-03
2025年7月2日,省醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈湖北省按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程〉的通知》(鄂醫(yī)保辦〔2025〕35號(hào)),現(xiàn)就有關(guān)情況解讀如下:

一、出臺(tái)背景

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(2025版)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2號(hào))和《關(guān)于執(zhí)行按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案 推動(dòng)支付方式改革提質(zhì)增效的通知》(鄂醫(yī)保辦〔2024〕30號(hào))等政策文件要求,為持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革,進(jìn)一步規(guī)范我省按病種付費(fèi)工作,省醫(yī)保局起草了《湖北省按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》,在充分調(diào)查研究并征求各方意見(jiàn)建議后,省醫(yī)保局辦公室印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈湖北省按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程〉的通知》。

二、適用范圍

適用于納入按病種付費(fèi)管理的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、主要內(nèi)容

(一)總則。本規(guī)程提到的按病種付費(fèi)包括病組付費(fèi)(DRG)和病種分值付費(fèi)(DIP)兩種形式。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)保行政部門(mén)制定的支付政策以及支付機(jī)制等規(guī)定,開(kāi)展按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理。

(二)協(xié)議管理。將按病種付費(fèi)納入?yún)f(xié)議管理范圍,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議,明確雙方權(quán)利義務(wù)。

(三)數(shù)據(jù)治理。加快全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用,完善支付方式改革相關(guān)功能。按病種付費(fèi)應(yīng)嚴(yán)格遵守貫標(biāo)要求和醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范,建立采集數(shù)據(jù)質(zhì)量控制機(jī)制,做好數(shù)據(jù)安全維護(hù)工作。

(四)預(yù)算管理。按病種付費(fèi)實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理,堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,會(huì)同相關(guān)部門(mén)合理編制年度基金支出預(yù)算。

(五)核心要素管理。明確分組方案制定和修訂原則,權(quán)重、費(fèi)率、支付標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)病組的定義、計(jì)算方法及基本要求。應(yīng)用全省統(tǒng)一的分組方案或病種庫(kù),依據(jù)本地歷史數(shù)據(jù)科學(xué)測(cè)算,確定核心要素。

(六)審核結(jié)算。推進(jìn)智能審核全覆蓋,完善隨機(jī)抽查檢查機(jī)制,建立醫(yī)保基金預(yù)付制度,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與開(kāi)展按病種付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度預(yù)結(jié)算。

(七)特例單議。符合條件的特例單議病例由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)。由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)采取線上或線下的方式,定期開(kāi)展特例單議評(píng)審。

(八)年度清算。根據(jù)醫(yī)?;痤A(yù)算、核心要素、特例單議等結(jié)果,結(jié)合協(xié)議考核、考核評(píng)價(jià),開(kāi)展年度清算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定時(shí)限向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付清算資金,督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度等規(guī)定及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理。

(九)稽核檢查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立與按病種付費(fèi)相適配的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度,對(duì)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析,并鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與監(jiān)督。

(十)結(jié)余留用。原則上統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性。結(jié)合地方實(shí)際,科學(xué)合理確定結(jié)余留用的具體辦法。

(十一)考核評(píng)價(jià)。開(kāi)展按病種付費(fèi)考核評(píng)價(jià),保障按病種付費(fèi)可持續(xù)運(yùn)行??己私Y(jié)果可與結(jié)余留用合理超支分擔(dān)比例、基金預(yù)付、質(zhì)量保證金撥付等年度清算內(nèi)容掛鉤。

(十二)數(shù)據(jù)應(yīng)用。建立數(shù)據(jù)工作組,通過(guò)月告知、季公布、年通報(bào)等方式向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)數(shù)據(jù)分析結(jié)果、對(duì)數(shù)據(jù)分析和公開(kāi)內(nèi)容如實(shí)做好宣傳解釋,引導(dǎo)合理預(yù)期。

(十三)意見(jiàn)收集與反饋。各統(tǒng)籌區(qū)建立面向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域?qū)<业囊庖?jiàn)收集和反饋機(jī)制,為優(yōu)化政策、完善分組、規(guī)范管理等提供依據(jù)和支撐。

(十四)協(xié)商談判。各統(tǒng)籌區(qū)要建立關(guān)于預(yù)算、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機(jī)制,建立支付方式改革專家組。

(十五)爭(zhēng)議處理。遵循公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理的原則,開(kāi)展按病種付費(fèi)爭(zhēng)議處理。

(十六)附則。本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,已有規(guī)定與本規(guī)定不一致,按本規(guī)定執(zhí)行。

四、實(shí)施時(shí)間

自發(fā)布之日(2025年7月2日)起實(shí)施。