省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)《湖北省按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》的通知
來源:湖北省醫(yī)療保障局 | 2025-07-03
各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局:
現(xiàn)將《湖北省按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》印發(fā)給你們,請認(rèn)真遵照執(zhí)行。實施過程中如遇重大事項,應(yīng)及時報告。
湖北省醫(yī)療保障局辦公室
2025年7月2日
(此件公開發(fā)布)
湖北省按病種付費醫(yī)療保障
經(jīng)辦管理規(guī)程
根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(2025版)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2號)和《關(guān)于執(zhí)行按病組和病種分值付費2.0版分組方案推動支付方式改革提質(zhì)增效的通知》(鄂醫(yī)保辦〔2024〕30號)要求,深化醫(yī)保支付方式改革,提高醫(yī)療保障基金使用效率,保障參保人員權(quán)益,做好我省按病種付費經(jīng)辦管理工作,現(xiàn)制定本規(guī)程。
第一章??總則
第一條?按病種付費是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分,目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值,保障參保人員待遇水平,推進(jìn)醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運行。本規(guī)程提到的按病種付費包括病組付費(DRG)和病種分值付費(DIP)兩種形式。
第二條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)依據(jù)醫(yī)療保障行政部門制定的支付政策以及病種分組、特例單議、數(shù)據(jù)工作組、意見收集等支付機(jī)制規(guī)定,開展按病種付費經(jīng)辦管理,發(fā)揮結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)等激勵約束作用,開展運行分析和評價考核,及時反饋醫(yī)保政策執(zhí)行情況,為參保人員購買高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
第三條?省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織并指導(dǎo)市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展按病種付費經(jīng)辦管理工作,監(jiān)測評估按病種付費經(jīng)辦運行情況,開展相關(guān)培訓(xùn)交流,不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)能力。
市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家和省要求,積極落實按病種付費經(jīng)辦管理工作,制定適合本地的按病種付費經(jīng)辦管理規(guī)程,做好本地職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院費用按病種付費結(jié)算,開展協(xié)議管理、總額預(yù)算制定、審核結(jié)算、年度考核等工作,對按病種付費運行情況進(jìn)行監(jiān)測評估。大額(大?。┽t(yī)療保險、生育保險等住院費用可結(jié)合實際探索按病種付費結(jié)算。各統(tǒng)籌區(qū)可結(jié)合實際,進(jìn)一步細(xì)化市、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體職責(zé)和分工安排,協(xié)同做好按病種付費相關(guān)工作。
第四條?本規(guī)程適用于納入按病種付費的本地住院醫(yī)療費用的經(jīng)辦管理工作。
第五條?完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系下的按病種付費經(jīng)辦管理,加強(qiáng)按病種付費與醫(yī)療服務(wù)價格改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、商業(yè)健康保險、基金監(jiān)管等工作的協(xié)同。做好與即時結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算的協(xié)同推進(jìn)。加強(qiáng)與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)、推動檢查檢驗互認(rèn)等醫(yī)改工作的協(xié)調(diào)聯(lián)動。
第二章??協(xié)議管理
第六條?將按病種付費納入?yún)f(xié)議管理范圍,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議,明確雙方權(quán)利義務(wù)。
第七條?按病種付費相關(guān)的協(xié)議內(nèi)容原則上包括:按病種付費的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好信息系統(tǒng)完善、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單(以下簡稱“結(jié)算清單”)及相關(guān)數(shù)據(jù)上傳等工作;經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確醫(yī)?;鸾Y(jié)算方式、撥付時限、支付標(biāo)準(zhǔn)、考核評價等管理要求。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)按病種付費實際需要,完善協(xié)議管理內(nèi)容,落實按病種付費經(jīng)辦管理流程,強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任。省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費范圍的,應(yīng)遵照就醫(yī)地協(xié)議管理執(zhí)行。
第三章??數(shù)據(jù)治理
第八條?加快全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用,完善數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、分組方案管理、分組服務(wù)、權(quán)重(分值)和費率(點值)測算、結(jié)算清算、審核核查等功能,深化支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊應(yīng)用,為按病種付費管理提供數(shù)據(jù)和平臺支撐。推進(jìn)智能審核、病例評審、運行監(jiān)測等個性化配置,構(gòu)建全流程線上管理體系。各統(tǒng)籌區(qū)指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時做好醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)、編碼映射、接口改造等工作。
第九條?數(shù)據(jù)采集是制定按病種付費分組方案、測算支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算清算、審核核查等工作的基礎(chǔ)。做好國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用工作,統(tǒng)一規(guī)范使用疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》等規(guī)定填報患者診療、醫(yī)療收費等信息,并上傳至醫(yī)保信息平臺。
第十條?加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理,開展結(jié)算清單等相關(guān)數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定對上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行核驗,結(jié)合實際對結(jié)算清單數(shù)據(jù)開展事后質(zhì)控,提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。
第十一條?按照國家、省相關(guān)法律法規(guī),開展信息系統(tǒng)建設(shè)和數(shù)據(jù)管理。按照數(shù)據(jù)安全的有關(guān)管理要求,采集、傳輸和使用數(shù)據(jù),保障數(shù)據(jù)總體安全可控。落實網(wǎng)絡(luò)與信息安全相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)防護(hù)能力,做好網(wǎng)絡(luò)與信息安全保障。加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全審批,做好分級分類管理和重要數(shù)據(jù)保護(hù),做好數(shù)據(jù)安全風(fēng)險評估。
第四章??預(yù)算管理
第十二條?按照《中華人民共和國預(yù)算法》及《中華人民共和國預(yù)算法實施條例》等法律法規(guī),以及《社會保險基金財務(wù)制度》等政策要求,堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,會同相關(guān)部門合理編制年度基金支出預(yù)算。
第十三條?在基金支出預(yù)算的基礎(chǔ)上,綜合考慮本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)?;疬\行情況、醫(yī)療資源配置規(guī)劃、人民健康需求等因素,科學(xué)編制按病種付費等預(yù)算。可根據(jù)基金運行情況、醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃和發(fā)展、群眾就醫(yī)實際需求等,在預(yù)算中預(yù)留一定比例,統(tǒng)籌用于年中調(diào)整、年度清算時的合理補(bǔ)償及超支分擔(dān)??刹捎没鹬С霰壤?、基金支出扣減法或趨勢法分別確定統(tǒng)籌區(qū)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險預(yù)算總額。
第十四條?預(yù)算執(zhí)行中,因基金結(jié)余、就醫(yī)人數(shù)變化、相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素,確需調(diào)整預(yù)算總額的,由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)實際情況制定調(diào)整政策,報省醫(yī)保局行政主管部門備案。
第五章??核心要素管理
第十五條?分組方案和病種庫。
實行DRG付費的統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)統(tǒng)一應(yīng)用《湖北省按病組(DRG)付費分組方案》,并在此基礎(chǔ)上依據(jù)歷史數(shù)據(jù)科學(xué)測算,確定病組權(quán)重、費率等核心要素,合理確定基層病組、中醫(yī)優(yōu)勢病組、床日病組等。無歷史數(shù)據(jù)的病組,由各統(tǒng)籌區(qū)合理確定權(quán)重。分組方案執(zhí)行過程中,各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)及時上報運行情況,由省級醫(yī)保部門根據(jù)運行實際、臨床技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)開展統(tǒng)一進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,各統(tǒng)籌區(qū)及時切換應(yīng)用。
實行DIP付費的統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)統(tǒng)一應(yīng)用《湖北省按病種分值(DIP)付費病種庫》,并在此基礎(chǔ)上依據(jù)歷史數(shù)據(jù)科學(xué)測算,確定病種分值、點值、系數(shù)等核心要素,合理確定基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種和床日病種等,建立病種分值校正機(jī)制。無歷史數(shù)據(jù)的病種,由各統(tǒng)籌區(qū)合理確定分值。病種庫執(zhí)行過程中,各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)及時上報運行情況,由省級醫(yī)保部門根據(jù)運行實際、臨床技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)開展統(tǒng)一進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,各統(tǒng)籌區(qū)及時切換應(yīng)用。
第十六條?權(quán)重(分值)。權(quán)重(分值)反映不同病組(種)的醫(yī)療資源消耗相對于平均醫(yī)療資源消耗的程度?;A(chǔ)權(quán)重(標(biāo)準(zhǔn)分值)通常采用該病組(種)的次均醫(yī)療費用與統(tǒng)籌地區(qū)次均住院醫(yī)療費用的比值表示,也可采用基準(zhǔn)病種費用法或標(biāo)準(zhǔn)定額法計算。權(quán)重(分值)越高,代表該病種消耗的醫(yī)療資源越多??倷?quán)重(分值)為各病組權(quán)重(病種分值)與患者例數(shù)乘積之和。各統(tǒng)籌區(qū)可在總權(quán)重(分值)不變的原則下,根據(jù)實踐經(jīng)驗和歷史數(shù)據(jù)、協(xié)商談判結(jié)果、優(yōu)化醫(yī)療資源消耗結(jié)構(gòu)等因素,對不同病組(種)基礎(chǔ)權(quán)重(標(biāo)準(zhǔn)分值)進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化,形成付費權(quán)重(分值)。
第十七條?費率(點值)。費率(點值)反映在按病種付費等預(yù)算基礎(chǔ)上,每一權(quán)重(分值)的醫(yī)療費用值??山Y(jié)合實際需要選擇費率(點值)確定方式,包括固定費率、浮動費率、彈性費率(點值包括預(yù)算點值、結(jié)算點值)等。
第十八條?系數(shù)。根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、功能定位、醫(yī)療水平、??铺厣?、病組結(jié)構(gòu)等因素,合理設(shè)置系數(shù),促進(jìn)因病施治,推進(jìn)分級診療。建立系數(shù)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療水平、服務(wù)能力、??铺厣?、病種結(jié)構(gòu)、協(xié)議履行情況等反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合水平和成本的相關(guān)因素,設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)、病組(病種)系數(shù)等,并動態(tài)調(diào)整。
第十九條?支付標(biāo)準(zhǔn)。病組付費的支付標(biāo)準(zhǔn)通過費率乘以權(quán)重、系數(shù)計算。病種分值付費的支付標(biāo)準(zhǔn)通過分值乘以點值、系數(shù)計算。根據(jù)醫(yī)?;饘嶋H運行情況,適時對權(quán)重(分值)、費率(點值)、系數(shù)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
第二十條?基層病組(種)。對占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例比重較大,醫(yī)療費用相對穩(wěn)定,變異系數(shù)較低且適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的常見病、多發(fā)病、慢性病等,可設(shè)置基層病組(種),不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、系數(shù),在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實行同病同支付。
第六章??審核結(jié)算
第二十一條?推進(jìn)智能審核全覆蓋,常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析,完善隨機(jī)抽查檢查機(jī)制,提高日常審核能力,強(qiáng)化基金安全防控。
第二十二條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的醫(yī)療費用進(jìn)行審核,推進(jìn)按病種付費智能審核。對智能審核發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費用進(jìn)行核實,對初審?fù)ㄟ^的醫(yī)療費用進(jìn)行隨機(jī)抽查復(fù)審,對高套病種、分解住院、低標(biāo)入院、推諉病人、轉(zhuǎn)嫁住院費用等疑點問題及時移交統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門。
第二十三條?按照規(guī)定建立醫(yī)?;痤A(yù)付制度。符合基金預(yù)付條件的統(tǒng)籌區(qū),要合理確定預(yù)付金基礎(chǔ)規(guī)模,結(jié)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合考核、信用評價等情況進(jìn)行調(diào)整,預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個月左右。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范預(yù)付金管理流程,做好對賬核算工作。
第二十四條?積極推進(jìn)醫(yī)保與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算,與以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式做好銜接。
第二十五條?開展月度預(yù)結(jié)算。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報月度結(jié)算費用可按照一定比例按月予以預(yù)結(jié)算,暫未結(jié)算的納入年度清算。可將基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付額預(yù)留一定比例(不超過5%)作為質(zhì)量保證金,結(jié)合考核評價情況在年度清算進(jìn)行撥付。月度結(jié)算資金應(yīng)按要求及時足額完成撥付。
(一)費用申報。每月上旬,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對上月已完成對賬的醫(yī)保結(jié)算費用進(jìn)行申報。在申報前,應(yīng)完成結(jié)算清單的上傳。
(二)智能審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)智能監(jiān)控規(guī)則,對當(dāng)月申報的醫(yī)保結(jié)算費用進(jìn)行全量智能審核,并下發(fā)智能審核初審結(jié)果。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對有異議的初審違規(guī)結(jié)果進(jìn)行申訴,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申訴費用進(jìn)行復(fù)審。對復(fù)審結(jié)果有異議的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定智能審核扣款結(jié)果,并在結(jié)算時予以扣減。
(三)月度結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)月度預(yù)算及執(zhí)行情況、月?lián)芨侗壤?、審核扣款結(jié)果、已撥付金額等核定出月度結(jié)算應(yīng)付費用,生成月度結(jié)算支付計劃,并通過省醫(yī)保信息平臺業(yè)財一體化模塊撥付。
(四)基金撥付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付月度預(yù)結(jié)算費用,并詳細(xì)注明撥付摘要。
第七章??特例單議
第二十六條?申報特例單議的病例原則上應(yīng)為住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種付費的病例,或現(xiàn)行分組方案未包含的病例等。
第二十七條?各統(tǒng)籌區(qū)依據(jù)特例單議申報標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法等規(guī)范,開展審核評議。DRG特例單議數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%,DIP特例單議數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DIP出院總病例的5‰。
第二十八條?特例單議應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報,由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門采取線上或線下的方式,按季度組織開展,可通過智能評審與專家評審相結(jié)合等方式對特例單議病例進(jìn)行審核評議。
第二十九條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核評議結(jié)果開展結(jié)算清算。對符合特例單議的病例,可調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn),開展結(jié)算清算。對不符合特例單議的病例,按本地病種付費規(guī)定執(zhí)行。
第三十條?對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量、特例單議病例數(shù)量占出院病例數(shù)比例等按時進(jìn)行公告并形成機(jī)制,特例單議結(jié)果可應(yīng)用于當(dāng)年按病種付費清算。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對特例單議結(jié)果有異議的,可在規(guī)定時間內(nèi)向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門提出爭議裁決。
第八章??年度清算
第三十一條?根據(jù)醫(yī)?;痤A(yù)算、核心要素核定結(jié)果、特例單議等支付機(jī)制運行結(jié)果、結(jié)余留用合理超支分擔(dān)等方面,結(jié)合協(xié)議考核、考核評價、監(jiān)測評估等結(jié)果,開展年度清算。主要包括以下內(nèi)容:
(一)根據(jù)各地規(guī)定,處理醫(yī)保結(jié)算清單等數(shù)據(jù)。?
(二)確定用于按病種付費的清算總額。
(三)計算統(tǒng)籌地區(qū)年度權(quán)重(分值)和費率(點值)。
(四)根據(jù)年度清算費率(點值)和各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總權(quán)重(分值),確定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清算總額。
(五)可綜合考慮定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)審核扣減后的醫(yī)?;鹬Ц督痤~、年度預(yù)清算支付金額、協(xié)議管理情況、調(diào)節(jié)金、病例評審、違規(guī)扣減金額等因素,計算結(jié)余留用或合理超支分擔(dān)金額,確定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)?;鹬Ц督痤~。
(六)核定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費年度醫(yī)?;鹬Ц督痤~和月度預(yù)結(jié)算金額之間的差額,向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?;稹?br />
第三十二條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定時限向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付清算資金,并指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保清算資金撥付情況進(jìn)行確認(rèn),督促定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照財務(wù)會計制度等規(guī)定對應(yīng)由其承擔(dān)的醫(yī)療費用及時進(jìn)行賬務(wù)處理。通過落實數(shù)據(jù)公開、意見收集、特例單議、協(xié)商談判等機(jī)制,減輕年度清算壓力,提升清算質(zhì)效。
第九章??稽核核查
第三十三條?各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)建立與按病種付費相適配的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度,對按病種付費實施過程進(jìn)行事前、事中、事后全流程監(jiān)測,依托信息化手段,開展日常稽核,利用線上與線下手段,推動費用審核與稽核檢查聯(lián)動,提高管理效率。
第三十四條?對審核核查工作中發(fā)現(xiàn)的疑點問題,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋,暢通申訴渠道,按規(guī)定對違規(guī)費用予以拒付或追回。針對重大違規(guī)、涉嫌欺詐騙保等線索,應(yīng)及時移交醫(yī)保行政部門和核查部門組織醫(yī)療、病案等領(lǐng)域?qū)<议_展專項稽核。
第三十五條?應(yīng)用醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊,結(jié)合實際開展按病種付費分析和評價。醫(yī)保部門應(yīng)充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段,對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費用進(jìn)行監(jiān)測分析,積極完善基于管理區(qū)域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、醫(yī)保護(hù)士、參保人、病種、結(jié)算清單等多維度的監(jiān)管指標(biāo)體系,對門診住院人次、人次人頭比、住院醫(yī)療費用、個人負(fù)擔(dān)費用、CMI增長和病種變化等情況開展監(jiān)測分析與重點監(jiān)管。防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)將住院醫(yī)療費用向門診、向患者轉(zhuǎn)移,增加患者負(fù)擔(dān)。
第三十六條?有條件的統(tǒng)籌區(qū)可聯(lián)合醫(yī)藥服務(wù)管理部門定期開展病例評審,組織專家對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入病種付費的病例抽檢,重點抽檢偏差病例、特殊病例等。病例評審結(jié)果與年度預(yù)撥付、年度清算等掛鉤。
第三十七條?暢通投訴舉報途徑,支持并鼓勵社會各界參與監(jiān)督,實現(xiàn)多方良性互動。
第十章??結(jié)余留用
第三十八條?原則上統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性。
第三十九條?結(jié)合地方實際科學(xué)合理確定結(jié)余留用的具體辦法??梢跃C合按病種付費預(yù)算、按病種應(yīng)支付金額、按項目付費記賬金額、單個病例醫(yī)療費用與病組/病種支付標(biāo)準(zhǔn)等方面因素,確定結(jié)余和超支的比例、分擔(dān)比例、合理區(qū)間值等,實施前做好數(shù)據(jù)模擬測算。引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過合理提供醫(yī)療服務(wù)獲得結(jié)余,對其合理超支部分進(jìn)行共擔(dān)。
第十一章??考核評價
第四十條?開展按病種付費考核評價,保障按病種付費可持續(xù)運行,保證參保人員受益水平,引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理提供醫(yī)療服務(wù)。
第四十一條?按病種付費考核評價要明確考核方式、評分主體、評分標(biāo)準(zhǔn),建立考核指標(biāo),提高指標(biāo)評價的客觀性和可操作性,考核指標(biāo)主要包括:數(shù)據(jù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、服務(wù)效率等。結(jié)合統(tǒng)籌區(qū)實際,將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、結(jié)算清單和醫(yī)療費用明細(xì)數(shù)據(jù)上傳、藥品耗材集采、基金監(jiān)管等醫(yī)保政策執(zhí)行情況納入考核。加強(qiáng)考核結(jié)果應(yīng)用,考核結(jié)果可與結(jié)余留用合理超支分擔(dān)比例、基金預(yù)付、質(zhì)量保證金撥付等年度清算內(nèi)容掛鉤。
第十二章??數(shù)據(jù)應(yīng)用
第四十二條?各統(tǒng)籌區(qū)要建立數(shù)據(jù)工作組,工作組成員由醫(yī)藥管理、規(guī)劃財務(wù)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、數(shù)據(jù)管理等醫(yī)保部門工作人員,以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成。數(shù)據(jù)工作組主要負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公開和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見收集。
第四十三條?強(qiáng)化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商,充分發(fā)揮數(shù)據(jù)工作組信息收集發(fā)布作用,定期分析醫(yī)?;鹗罩闆r、預(yù)算執(zhí)行情況、DRG/DIP付費、結(jié)算清算進(jìn)度等,組織數(shù)據(jù)公開溝通會,通過月告知、季公布、年通報等方式向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開數(shù)據(jù)分析結(jié)果、對數(shù)據(jù)分析和公開內(nèi)容如實做好宣傳解釋,幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)理解醫(yī)保政策,引導(dǎo)合理預(yù)期。
第十三章??意見收集反饋
第四十四條?各統(tǒng)籌區(qū)建立面向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域?qū)<业囊庖娛占头答仚C(jī)制,為優(yōu)化政策、完善分組、規(guī)范管理等提供依據(jù)和支撐。重點收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員關(guān)于按病種付費的相關(guān)意見建議,加強(qiáng)與財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門的溝通協(xié)作,定期進(jìn)行專題調(diào)研與會商,共同研究按病種付費工作中的堵點問題。定期通報交流對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費實施過程中的典型案例。
第四十五條?做好按病種付費管理的宣傳工作,積極回應(yīng)群眾關(guān)切,合理引導(dǎo)社會預(yù)期,凝聚社會共識,充分調(diào)動各方參與、支持配合按病種付費管理工作。對按病種付費政策進(jìn)行調(diào)整、修訂時,應(yīng)提前做好風(fēng)險評估,充分聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會公眾意見,積極回應(yīng)訴求、釋疑解惑,努力營造良好氛圍。
第十四章??談判協(xié)商
第四十六條?各統(tǒng)籌區(qū)要建立關(guān)于預(yù)算、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機(jī)制。協(xié)商談判代表可由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、行業(yè)(學(xué))協(xié)會、衛(wèi)生健康和醫(yī)保等部門共同參與,也可探索邀請參保人代表參與談判協(xié)商。
第四十七條?各統(tǒng)籌區(qū)要建立支付方式改革專家組,為支付方式改革提供技術(shù)支撐,指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好落實醫(yī)保政策,也可承擔(dān)特例單議、談判協(xié)商、爭議處理等工作。選擇專家應(yīng)堅持公開、公平、公正、擇優(yōu)的原則,專家評議采取回避制度。可探索專家?guī)煨畔⒐蚕頇C(jī)制。
第十五章??爭議處理
第四十八條?爭議處理遵循公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理的原則。開展按病種付費爭議處理,及時妥善解決工作開展、履行協(xié)議過程中產(chǎn)生的爭議問題。
第四十九條?對在按病種付費中出現(xiàn)的各類糾紛,可采取專家評議或其他形式,按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。
第十六章??附則
第五十條?本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,自印發(fā)之日起實施。已有規(guī)定與本規(guī)定不一致,按本規(guī)定執(zhí)行。實施過程中國家醫(yī)保局及省醫(yī)保局有新規(guī)定的,從其規(guī)定。