省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)《湖北省省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按病種分值付費（DIP）結(jié)算清算規(guī)程（試行）》的通知

各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局:

現(xiàn)將《湖北省省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按病種分值付費（DIP）結(jié)算清算規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

湖北省醫(yī)療保障局辦公室

2025年6月30日

（此件公開發(fā)布）

湖北省省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按病種分值付費

（DIP）結(jié)算清算規(guī)程（試行）

第一章??總 則

第一條?為規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按病種分值付費（以下簡稱“DIP”）結(jié)算清算工作，切實提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2 號）、《省醫(yī)療保障局 省財政廳關(guān)于開展省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病組和病種分值付費管理的實施意見（試行）》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2025〕8號）和《省醫(yī)療保障局 省財政廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕81號）等要求，制定本結(jié)算清算規(guī)程。

第二條?按照屬地管理原則，在武漢市外統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的異地就醫(yī)住院費用按就醫(yī)地本地DIP付費政策執(zhí)行，病種實施范圍及相關(guān)工作機制與就醫(yī)地本地一致。

第三條?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)按DIP支付省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算住院費用，以及統(tǒng)籌地區(qū)之間按DIP撥付省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算住院費用，適用于本規(guī)程。

第四條 參保人住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、最高支付限額以及藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄等按照異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五條 異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單和費用明細(xì)的上傳、月度結(jié)算申請、對就醫(yī)地審核扣減結(jié)果的確認(rèn)和反饋。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)完成對上傳的費用進(jìn)行審核入組、月度結(jié)算、年度清算，按時向醫(yī)藥機構(gòu)撥付資金，開展運行分析。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)按時撥付結(jié)算資金、完成異地就醫(yī)協(xié)同、提供問題線索等。省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織市州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用的月度結(jié)算、年度清算和業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)，并聯(lián)系信息部門完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。

第二章?病種分值和點值確定

第六條?武漢市以外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用執(zhí)行全省統(tǒng)一的DIP病種目錄庫（2.0版），按就醫(yī)地的病種分值付費。

第七條?省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用結(jié)算點值使用就醫(yī)地上年度本地清算點值。就醫(yī)地上年度本地清算點值未確定時，暫用當(dāng)月本地月結(jié)點值進(jìn)行月度預(yù)結(jié)算，異地就醫(yī)年度清算時再按照本地上年度清算點值計算多退少補。

第八條?異地就醫(yī)DIP輔助分型、醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)、重點?？萍映上禂?shù)等按就醫(yī)地相關(guān)DIP政策規(guī)定執(zhí)行。

第九條?支付標(biāo)準(zhǔn)。原則上支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為病種分值、點值的乘積。計算公式如下：

DIP病種支付標(biāo)準(zhǔn)=DIP病種分值×點值。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費用=DIP病種支付標(biāo)準(zhǔn)-除基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付費用以外的費用。

第十條?對于普通入組病例，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按DIP付費應(yīng)支付費用高于該病例醫(yī)保統(tǒng)籌基金按項目付費應(yīng)支付費用的110%時，對醫(yī)保統(tǒng)籌基金按項目付費應(yīng)支付費用的10%實行留用。按以下公式計算：

DIP支付費用=按項目付費應(yīng)支付總費用+按項目付費應(yīng)支付統(tǒng)籌金額×10%。

按DIP付費應(yīng)支付總費用低于該病例按項目付費應(yīng)支付總費用的90%時，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對該病例按項目付費應(yīng)支付總費用的90%進(jìn)行兜底，其他超支部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。按以下公式計算：

DIP支付費用=按項目付費應(yīng)支付總費用×90%。

第十一條?隨著改革深入，逐步縮小本地和省內(nèi)異地住院病種支付差距。

第十二條?基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種、特例單議等按照就醫(yī)地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章 月度結(jié)算和年度清算

第十三條?就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定開展月度申報、審核、復(fù)議、結(jié)算等工作。

第十四條?就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強事前、事中管理力度，對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)申報的DIP付費相關(guān)費用，嚴(yán)格按規(guī)定審核、結(jié)算、支付，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。

第十五條?各異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)、參保地和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按以下流程開展月度結(jié)算清算。

（一）結(jié)算清單上傳。在參保人出院結(jié)算后，異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)要在每月12日24時前將醫(yī)療保障基金結(jié)算清單上傳至省醫(yī)療保障信息平臺。

（二）月度費用申報。每月1-12日，各定點醫(yī)療機構(gòu)對上月度異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)（含DIP結(jié)算數(shù)據(jù)）進(jìn)行費用申報。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時核對，發(fā)現(xiàn)問題的，可在每月12日24時前取消并重新申報。

（三）月度費用審核。每月16日前，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成定點醫(yī)療機構(gòu)上期申報費用的智能審核、申訴、復(fù)議等流程，在省醫(yī)療保障信息平臺異地就醫(yī)子系統(tǒng)確認(rèn)扣款后納入清算。

（四）月度數(shù)據(jù)入組。每月20日前，省醫(yī)療保障信息平臺根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)上傳的結(jié)算清單完成上月結(jié)算病例DIP分組和費用計算，并向定點醫(yī)療機構(gòu)反饋分組結(jié)果（未上傳結(jié)算清單的病例費用按零反饋）。

（五）月度費用匯總。每月24日前，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要對省醫(yī)療保障信息平臺支付方式子系統(tǒng)納入省內(nèi)DIP結(jié)算的數(shù)據(jù)進(jìn)行確認(rèn)，并推送到異地就醫(yī)子系統(tǒng)。

（六）月度費用發(fā)布。次月初，對定點醫(yī)療機構(gòu)完成月度申報，且就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成省內(nèi)DIP結(jié)算確認(rèn)的數(shù)據(jù)，省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在省醫(yī)療保障信息平臺異地就醫(yī)子系統(tǒng)統(tǒng)一發(fā)布市州間異地就醫(yī)費用收付款通知書及明細(xì)。

（七）月度費用撥付。各市州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在收到付款通知書后15個工作日內(nèi)完成市州間費用撥付。各市州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在收到收款通知書后20個工作日內(nèi)完成對本地定點醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)費用的撥付。若就醫(yī)地每月按照一定比例向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥付費用的，需在省醫(yī)療保障信息平臺支付子系統(tǒng)設(shè)置預(yù)撥系數(shù)，參保地每月按照此比例向該就醫(yī)地付款。

第十六條?年度清算。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織對上年度省內(nèi)異地住院結(jié)算費用進(jìn)行年度清算。

（一）確定清算方案。每年12月份，就醫(yī)地醫(yī)保部門按照本地上年度年終清算結(jié)果，確定省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按DIP付費年度清算方案。次年1月底前，在省醫(yī)療保障信息平臺支付方式子系統(tǒng)完成清算點值、分值等核心要素配置工作。

（二）結(jié)算清單補上傳。定點醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)年未完成結(jié)算清單上傳的省內(nèi)異地住院病例數(shù)據(jù)，須在次年1月13日至1月31日之間完成補傳，統(tǒng)一申請納入年度DIP清算。在此期間未補傳結(jié)算清單的，視為放棄清算。

（三）結(jié)算數(shù)據(jù)入組。次年2月10日前，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對上年結(jié)算病例（含補傳結(jié)算清單的病例）按照DIP年度清算規(guī)則重新入組和計算費用，形成對每例住院費用的清算差額，并向定點醫(yī)療機構(gòu)反饋分組結(jié)果。其中，未上傳結(jié)算清單的病例，按零計算清算費用。2月底前，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對省醫(yī)療保障信息平臺支付方式子系統(tǒng)年度清算結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，并推送至異地就醫(yī)子系統(tǒng)。

（四）清算費用匯總。3月5日前，省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)的清算結(jié)果，在省醫(yī)療保障信息平臺異地就醫(yī)子系統(tǒng)統(tǒng)一發(fā)布市州間省內(nèi)異地就醫(yī)費用年度清算收付款通知書及明細(xì)。

（五）清算費用撥付。各市州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在收到年度清算付款通知書后15個工作日內(nèi)完成市州間費用撥付。各市州在收到收款通知書后20個工作日內(nèi)完成對本地定點醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)費用的撥付。

第十七條?特例單議。省內(nèi)異地就醫(yī)患者特例單議費用納入本地管理，同步進(jìn)行，特例單議的結(jié)果由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時錄入省醫(yī)療保障信息平臺支付方式子系統(tǒng)，統(tǒng)一納入異地就醫(yī)年度DIP費用清算及撥付，其中第四季度結(jié)算病例中的特例單議費用納入下一年度年度清算。特例單議病例數(shù)量，原則上不超過就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)同期申報異地就醫(yī)按DIP結(jié)算人次的5‰，其中異地申報比例不得明顯高于本地。

第十八條?財務(wù)記賬。省內(nèi)異地就醫(yī)按DIP付費的財務(wù)記賬按照社會保障基金會計制度和《省醫(yī)療保障局 省財政廳關(guān)于進(jìn)一步做好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》執(zhí)行。

第四章??信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集

第十九條?各級醫(yī)保部門應(yīng)充分應(yīng)用醫(yī)保信息平臺支付方式子系統(tǒng)模塊，加強信息系統(tǒng)建設(shè)和數(shù)據(jù)治理，為省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用DIP業(yè)務(wù)提供信息化支撐，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用DIP業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)的計算與生成、定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預(yù)警等功能。

第二十條?定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行升級改造，做好與省醫(yī)療保障信息平臺的對接，及時、準(zhǔn)確上傳省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用DIP業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。

第二十一條?定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范，及時、準(zhǔn)確填報異地就醫(yī)住院（含自費結(jié)算）的診療信息、收費信息，并按規(guī)定上傳至省醫(yī)療保障信息平臺。醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫應(yīng)準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費明細(xì)，使用的疾病診斷及主要手術(shù)操作編碼應(yīng)符合國家醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)。

第五章??監(jiān)督管理

第二十二條?定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等有關(guān)要求，嚴(yán)格遵循臨床診療原則和臨床路徑，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，合理開展檢查、收費、用藥、診療，保障參保人員得到有效、安全的醫(yī)療服務(wù)。

第二十三條 加強異地就醫(yī)醫(yī)療費用審核，審核規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)地本地一致。重點要對低標(biāo)住院、組別高套、分解住院等情形進(jìn)行審核。

第二十四條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對異地就醫(yī)住院醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費用進(jìn)行監(jiān)測分析，重點對結(jié)算清單質(zhì)量和付費標(biāo)準(zhǔn)的合理性等開展監(jiān)測。

第二十五條?就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)在省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用DIP付費中發(fā)生的低標(biāo)住院、組別高套、分解住院等違約行為按協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理。

第二十六條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、等級、服務(wù)特點、智能審核數(shù)據(jù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算率、群眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度等情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價范圍。

第六章 ?附則

第二十七條?本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋；本規(guī)程未盡事宜，按我省現(xiàn)行有關(guān)政策執(zhí)行；國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十八條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。