“雙目錄”機制啟動：協(xié)同共治支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展

在健康中國戰(zhàn)略縱深推進與醫(yī)療保障制度系統(tǒng)性改革的關(guān)鍵歷史節(jié)點，國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)健委聯(lián)合引發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，于2025年7月1日正式啟動增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”），同步出臺加強對創(chuàng)新藥研發(fā)支持、支持創(chuàng)新藥進入醫(yī)保目錄和商業(yè)保險創(chuàng)新藥品目錄、支持創(chuàng)新藥臨床應(yīng)用、提高創(chuàng)新藥多元支付能力和強化保障措施等維度的配套政策體系，為創(chuàng)新藥品從實驗室研發(fā)到臨床支付的全鏈條打通“最后一公里”。這項改革絕非單一政策工具的迭代，而是我國多層次醫(yī)療保障體系從“制度框架構(gòu)建”邁向“功能深度融合”的標(biāo)志性突破，更昭示著醫(yī)療保障制度正經(jīng)歷從“保基本生存”向“保健康價值”的底層邏輯升級，在全球創(chuàng)新藥可及性難題中探索出兼顧公平與效率的中國方案。

一、政策背景：多層次保障體系的時代訴求

回溯改革背景，我國基本醫(yī)療保險雖已實現(xiàn)95%以上人口的廣覆蓋，但在人口老齡化加速與醫(yī)療技術(shù)革新的雙重挑戰(zhàn)下，“?；尽钡闹贫榷ㄎ慌c民眾多樣化健康需求間的張力日益凸顯。商保創(chuàng)新藥目錄的啟動正是對這一困境的系統(tǒng)性回應(yīng)。與傳統(tǒng)商業(yè)健康保險碎片化、短期化的保障模式不同，此次改革通過制度設(shè)計實質(zhì)性將商業(yè)健康保險納入國家多層次醫(yī)療保障體系的整體框架。在健康中國2030“以健康為中心”的戰(zhàn)略導(dǎo)向下，這種轉(zhuǎn)型意味著通過創(chuàng)新藥支付制度創(chuàng)新，讓細(xì)胞治療、基因編輯藥物等具有突破性臨床價值的創(chuàng)新成果，以可負(fù)擔(dān)的方式惠及更多患者。

從國際視野看，我國探索的“雙目錄”路徑具有鮮明的制度創(chuàng)新性。相較于美國商業(yè)保險完全市場化導(dǎo)致的保障不平等，以及歐洲福利國家體系下政府財政難以為繼的困境，我國通過政府引導(dǎo)與市場機制的有機結(jié)合，既利用商業(yè)保險的靈活性快速響應(yīng)創(chuàng)新藥支付需求，又通過基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用守住公平底線。這種將創(chuàng)新藥品保障納入多層次制度設(shè)計的思路，與世界衛(wèi)生組織“將社會保險與商業(yè)健康保險相結(jié)合，是確保公平滿足臨床需求的最優(yōu)解”不謀而合，為全球醫(yī)療保障改革提供了獨特的中國智慧。

二、數(shù)據(jù)互聯(lián)：構(gòu)建精準(zhǔn)保障的數(shù)字基座

打破數(shù)據(jù)壁壘是支持醫(yī)保數(shù)據(jù)用于創(chuàng)新藥研發(fā)、鼓勵商業(yè)健康保險擴大創(chuàng)新藥投資規(guī)模、加強目錄準(zhǔn)入政策指導(dǎo)和統(tǒng)籌推進創(chuàng)新藥研發(fā)的重要前提。醫(yī)保局成立以來，建立了覆蓋全國的醫(yī)保信息平臺，數(shù)據(jù)龐大、內(nèi)容豐富。為了更好的運用這些數(shù)據(jù)，文件中一方面提出了開發(fā)適配創(chuàng)新藥研發(fā)需求的數(shù)據(jù)產(chǎn)品等有益探索，另一方面提出對于符合條件的商業(yè)健康保險公司，可以給予數(shù)據(jù)共享、結(jié)算清分等方面的合作支持。

部分地方試點已率先驗證數(shù)據(jù)互聯(lián)的價值。上海在12家三甲醫(yī)院推行“醫(yī)保+商保一站式秒賠”，商保公司通過實時抓取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，將理賠周期從7個工作日縮短至30分鐘，某肺癌靶向藥保險更通過數(shù)據(jù)分析推出用藥提醒服務(wù)，使患者生存率有所提升。廣州穗新保則與22家醫(yī)院實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)對接，參保人使用商保目錄藥品時系統(tǒng)自動識別保障責(zé)任，出院時同步完成醫(yī)保與商保結(jié)算，有效降低了高昂藥物的治療費用中患者的自付比例。許多地區(qū)也在嘗試將單純的保險賠付延伸為“保障+服務(wù)”的生態(tài)閉環(huán)。這種從“事后補償”到“全程服務(wù)”的轉(zhuǎn)型，讓創(chuàng)新藥保障真正實現(xiàn)“用得上、賠得出、管得好”。

三、雙軌協(xié)同：創(chuàng)新藥保障的制度突破

在醫(yī)保托底、商保擴容的框架下，鼓勵商業(yè)保險公司通過創(chuàng)新藥投資基金等多種方式，為創(chuàng)新藥研發(fā)提供穩(wěn)定的長期投資，培育支持創(chuàng)新藥的耐心資本。雙目錄機制形成清晰分工：基本醫(yī)保目錄覆蓋臨床必需的基礎(chǔ)藥品，商保創(chuàng)新目錄則重點納入未被醫(yī)保覆蓋但具有重大臨床價值的高值藥品。這種分軌管理并非割裂運行，而是通過“開門”辦醫(yī)保優(yōu)化醫(yī)保部門企業(yè)接待機制，暢通醫(yī)保部門與創(chuàng)新藥企業(yè)溝通交流渠道，更加針對性的加強創(chuàng)新藥在目錄準(zhǔn)入方面的政策指導(dǎo)。

對于這些基本醫(yī)保暫時無法覆蓋的創(chuàng)新藥品，可以形成“先商保后醫(yī)?！钡奶荻葴?zhǔn)入閉環(huán)——新藥上市后先納入商保目錄積累真實世界數(shù)據(jù)，待臨床價值證據(jù)充分后再考慮通過醫(yī)保談判納入基本醫(yī)保目錄。這種“商保探路、醫(yī)保接力”的立體保障網(wǎng)絡(luò)模式，既解決了患者初期用藥可及性問題，又為醫(yī)保談判提供了科學(xué)依據(jù)。

四、政策組合：破除制度障礙的系統(tǒng)支持

通過增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，重點納入超出基本醫(yī)保范圍、創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創(chuàng)新藥，推動商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。納入醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的創(chuàng)新藥，按照“高效辦成一件事”要求，省級集采機構(gòu)將符合規(guī)定的可實行直接掛網(wǎng)等措施提高全流程服務(wù)效率。通過協(xié)商合理確定商保創(chuàng)新藥目錄藥品結(jié)算價，探索更嚴(yán)格的價格保密機制，為創(chuàng)新藥“出?！贬t(yī)保支付體系夯實基礎(chǔ)。針對高值創(chuàng)新藥可能對醫(yī)院運營造成的沖擊，明確商保創(chuàng)新藥目錄藥品不計入基本醫(yī)保自費率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。實行單獨定價、單獨結(jié)算，奠定醫(yī)生從“不敢開方”變?yōu)椤昂侠硗扑]”的制度安排。

與此同時，醫(yī)保部門將持續(xù)推進供需兩端的協(xié)同聯(lián)動，不斷優(yōu)化藥品供給機制與資金結(jié)算流程。通過完善“雙通道”管理機制，強化醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店對創(chuàng)新藥品的同步配備，確?；颊咴诓煌谰杀憬莴@得所需藥品。對于未按規(guī)定及時配備或無法保障供應(yīng)的藥品，醫(yī)保部門將依規(guī)啟動調(diào)出醫(yī)保目錄的程序，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化基本醫(yī)保藥品目錄，保障藥品的可及性。依托“醫(yī)保藥品云平臺”的加快建設(shè)和推廣應(yīng)用，醫(yī)療機構(gòu)和患者將獲得更加便捷高效的信息服務(wù)，藥品需求響應(yīng)更及時、供需對接更精準(zhǔn)，顯著提升整體用藥體驗與管理效能。在支付方面，通過統(tǒng)籌推進醫(yī)?；痤A(yù)付政策和即時結(jié)算機制，提升結(jié)算效率，緩解醫(yī)療機構(gòu)的資金壓力。醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)嚴(yán)格履行與藥品企業(yè)簽訂的合同，確保藥款結(jié)算及時到位，穩(wěn)定醫(yī)藥供應(yīng)鏈運行。

上述政策“組合拳”與商業(yè)健康保險制度的創(chuàng)新改革相互促進，共同構(gòu)建起覆蓋更廣、機制更活、服務(wù)更優(yōu)的多層次醫(yī)療保障體系，為廣大患者尤其是重大疾病患者用上高質(zhì)量創(chuàng)新藥打通“最后一公里”。

五、協(xié)同拓展：國內(nèi)應(yīng)急保障與國際布局的雙向推動

面對不斷變化的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)和醫(yī)療保障需求，醫(yī)保部門構(gòu)建更加靈活、高效的應(yīng)急響應(yīng)體系，強化了對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中創(chuàng)新藥品的保障能力。對于臨床急需、用于應(yīng)對重大疫情、傳染病等特殊情形的創(chuàng)新藥品，可由醫(yī)保部門會同相關(guān)部門探索臨時納入醫(yī)保支付范圍的可行路徑，確保特殊時期的藥品可及性和支付可持續(xù)性，為公共衛(wèi)生體系提供有力支撐。

在我國創(chuàng)新藥不斷蓬勃發(fā)展的大背景下，依托我國巨大的產(chǎn)能優(yōu)勢、超大規(guī)模市場以及日益成熟的研發(fā)體系，文件的出臺強有力的助力在國際交流合作中宣傳推介中國創(chuàng)新藥的成果與經(jīng)驗。鼓勵有條件的地區(qū)探索搭建面向東南亞、中亞及共建“一帶一路”國家的全球創(chuàng)新藥交易平臺，打造區(qū)域性藥品流通和支付服務(wù)新機制。支持企業(yè)借助香港和澳門優(yōu)勢，走向世界。與此同時，持續(xù)鼓勵優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥進入中國市場，為參保人提供更加豐富和高質(zhì)量的治療選擇，推動形成更加開放包容、互利共贏的醫(yī)藥合作格局。

總之，這場改革的意義遠超一份藥品清單的范疇——它是支付制度與產(chǎn)業(yè)政策深度融合的制度性承諾，也推動政府與市場在醫(yī)療保障領(lǐng)域協(xié)同共治的從戰(zhàn)略走向?qū)嵺`。

作者：武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟社會發(fā)展研究院副院長、健康經(jīng)濟與管理研究中心執(zhí)行主任 王健

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